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IV Jornadas de Terapia Cognitivo Conductual: "Psicofarmacología en Tiempos de Crisis"
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VIII Congreso Venezolano de Neuropsicofarmacología: "Psicofarmacología en Tiempos de Crisis"
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Protocolo de Terapia Cognitivo – Conductual para el Tratamiento del Trastorno Bipolar

Resumen
En el marco de la Materia Psicoterapia Cognitiva, dictada por la Psic. Sophía Behrens, se diseño y elaboró un protocolo de tratamiento cognitivo-conductual y abordaje integral, para los pacientes con diagnóstico de Trastorno Bipolar. Dicho protocolo contempla cuatro fases: la primera evaluación, psicoeducación y adherencia al tratamiento farmacológico, la segunda de aplicación de estrategias cognitivas conductuales, la tercera de manejo de factores psicosociales y la cuarta de control. Estructurado para un máximo de 20 sesiones, a lo largo de un período de 12 semanas. Cada sesión durará 50 minutos. Se programan para las 3 primeras semanas 2 sesiones semanales: de las 4 a las 12 una semanal y posteriormente cada 15 días, 3 semanas para establecer controles y seguimiento. Este protocolo es estandarizable, pudiendo funcionar como una guía para le profesional de la Salud Mental en el abordaje integral del paciente bipolar en cada una de sus fases.


Introducción
El trastorno bipolar es una enfermedad mental severa, crónica y discapacitante que afecta una proporción importante de los pacientes que acuden en busca de ayuda psicológica o psiquiátrica. De estos pacientes con trastorno bipolar, casi el 95% tienen episodios recurrentes de depresión y manía a lo largo de sus vidas, a pesar del tratamiento, y la probabilidad de experimentar nuevos episodios se incrementa luego de cada crisis. Los marcados cambios de humor, personalidad, pensamiento y conducta inherentes al trastorno bipolar, con frecuencia tienen efectos profundos en las relaciones interpersonales. De igual forma, labilidad afectiva, las fluctuaciones en los niveles de sociabilidad, la extravagancia financiera, las indiscreciones sexuales y las conductas violentas son fuentes de conflicto tanto para los pacientes como sus familiares.


Por tales razones, el tratamiento integral del paciente con trastorno bipolar se hace indispensable. Por un lado, la farmacoterapia de por vida ayuda a disminuir la frecuencia, duración y severidad de los episodios de ambos tipos, y mejora el funcionamiento psicosocial de los pacientes. Sin embargo, un alto porcentaje de los pacientes, con trastorno bipolar no representa una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico, abandonando la medicación o no tomándolo según las indicaciones médicas, incrementando así la posibilidad de más episodios, así como la severidad de los mismos. Por otro lado, y aún con adecuado cumplimiento de la medicación, existen estresares interpersonales y sociales que pueden actuar como desencadenantes o agravadores de la depresión o de la manía, además, la identificación temprana de síntomas subclínicos, así como el adiestramiento en técnicas para combatirlos, puede ayudar a los pacientes a prevenir recaídas y en el peor de los casos, a limitar la amplitud de un nuevo episodio. Esto hace necesario que se implementen intervenciones psicoterapéuticas tales como la Terapia Cognitivo-Conductual, la cual se presenta a continuación en el protocolo de terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del trastorno bipolar, como una guía para su manejo adecuado.


Psicoterapia Cognitivo-Conductual para el Tratamiento del Trastorno Bipolar

La psicoterapia cognitivo-conductual se basa en la premisa de que el afecto y el comportamiento de un individuo están determinados en gran parte por la forma en que este estructura su mundo. Sus cogniciones (ideas e imágenes) se fundamentan en actitudes y premisas (esquemas), que se desarrollan a partir de experiencias previas.

Las técnicas terapéuticas están diseñadas para identificar, probar y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales y esquemas que subyacen en las cogniciones.

La psicoterapia cognitivo-conductual ayuda al paciente a pensar de manera más objetiva acercar de sí mismo y del mundo que lo rodea, por lo que se reducirán los síntomas y su conducta será más adaptativa.

Esto se logra mediante el uso de técnicas destinadas a: monitorear las cogniciones, reconocer la conexión entre pensamiento-emoción-conducta, examinar las evidencias que están a favor o en contra de sus cogniciones, corregir, sus distorsiones, aprender a identificar los esquemas condicionantes (supuestos subyacentes) y los esquemas básicos (autoesquemas) que lo predisponen a distorsionar su experiencia.

Así, los objetivos básicos de la psicoterapia cognitivo-conductual, para el tratamiento del trastorno bipolar son los siguientes.

* Educar a los pacientes, familiares y allegados sobre el trastorno bipolar, sobre las aproximaciones del tratamiento y sobre las dificultades comunes asociadas a la enfermedad.
* Enseñar a los pacientes un método para monitorear la ocurrencia, severidad y curso de los síntomas maníacos y depresivos.
* Facilitar el cumplimiento de regímenes de medicación prescrita.
* Proporcionar estrategias no farmacológicas, específicamente destrezas cognitivo-conductuales, para afrontar los problemas cognitivos, afectivos y comportamentales asociados a los síntomas maníacos depresivos.
* Asistir a los pacientes en el enfrentamiento de estresares que puedan interferir con el tratamiento o precipitar nuevos episodios de depresión y/o manía.

Técnicas Cognitivas y Conductuales que se Utilizan para el Tratamiento del Trastorno Bipolar

Psicoeducación: Es una técnica que consiste en informarle al paciente y a sus familiares de forma sencilla, clara y concisa aspectos relacionados sobre la enfermedad, que permita prevenir las recaídas o las complicaciones.

Mayéutica: Técnicas fundamental en el modelo cognitivo, se trata de realizar una serie de preguntas dirigidas a identificar y corregir el contenido cognitivo disfuncional asociado a la sintomatología.

Registros Cognitivos: Consiste en transcribir en un formato elaborado previamente en el cual se registran los elementos del racional de la terapia cognitivo, los cuales son:

SITUACIÓN
PENSAMIENTOEMOCIÓn CONDUCTA

Corrección de Distorsiones: Se emplea para corregir distorsiones preceptúales o atribuciones erradas que contribuyen a la revivencia de experiencias.

Autoinformes: Se conocen toda una seria de medidas de autoreporte de la sintomatología depresiva, maníaca o mixta, y que utilizan frecuentemente, como el Inventario de depresión de Beck, escala de depresión de Hamilton, escala de intencionalidad de suicidio. MDQ para trastorno bipolar.

Ensayo Cognitivo: Técnica que consiste en pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea.

Ensayo Conductual: es una técnica que consiste en practicar conductas en la consulta que después se ejecutarán en el hogar.

Hoja de Resumen de Síntomas: En una lista de síntomas físicos, cognitivos, emocionales y conductuales que ocurren durante los episodios de depresión, manía y mixtos. Es una forma de comenzar a diferenciar los síntomas y los estados de humor normales de los anormales.

Gráficos: de Vida: Es un diagrama del curso de la enfermedad del paciente que ilustra la frecuencia, secuencia y duración de los episodios maníacos y depresivos.

Gráficos del Humor: Son representaciones gráficas del estado de ánimo, evaluaciones diarias del estado de ánimo u otros síntomas que probablemente cambien en los primeros momentos durante el curso de un episodio del trastorno.

Técnica de Habilidad-Placer (Dominio-Agrado): Es una técnica que consiste en registrar en una escala de 1 a 5 nivel de agrado y dominio de actividades diarias, en la cual: habilidad o dominio se refiere al sentido de logro obtenido al realizar una tarea determinada y el agrado se refiere a los sentimientos de placer, diversión o alegría derivados de una actividad.

Consiste en enseñar al paciente a identificar y definir el problema, enseñarlo a generar soluciones potenciales e implementar la solución evaluando su afectividad. Consta de cuatro pasos: identificación y descripción del problema, buscar posibles soluciones o respuestas, elegir los pasos que se han de dar y evaluar los resultados obtenidos.

Entrenamiento en Asertividad y Role Playing: Se trata de adiestrar al individuo para que consiga conducirse de una forma asertiva, en la cual se espera conseguir una mayor capacidad para expresar los sentimientos, deseos y necesidades. El Role-Playing son ejercicios donde se le muestra al paciente un punto de vista alternativo o para dilucidar los factores que interfieren en la exposición adecuada de las emociones.

Asignación de Tareas Graduales: Es una técnica que consiste en la ejecución de tareas desde las más fáciles hasta las que representan mayor dificultad para el paciente.

Programación de Actividades: Es una técnica que consiste en establecer una ayuda concreta de actividades, en las cuales se supervisa regularmente su correcta ejecución.

Técnicas de Relajación: Consiste en adiestrar al individuo en la realización de ejercicios físicos, de contracción-relajación que le permita tener conocimientos del estado de tensión de cada parte de su cuerpo y tener recursos para relajar dichas zonas cuando estén en tensión.

Contrato Conductual: Es un escrito que firman el paciente, el terapeuta y sus familiares; comprometiéndose ambas partes a cumplir lo acordado con respecto a la adherencia a tratamiento farmacológico (horario de la toma de medicamento, visita al terapeuta, etc).


I. Protocolo de tratamiento del trastorno bipolar

Evaluación preliminar

- Evaluación clínica completa.

- Aplicación de escalas clínicas: Inventario de Beck (ansiedad y depresión), Escala de intencionalidad de suicidio, MDQ para trastorno bipolar.

- Test psicométricos: MMPI, Bender.

Frecuencia y duración de las sesiones y duración del tratamiento: Máximo 20 sesiones, a lo largo de un período de 12 semanas. Cada sesión durará aproximadamente 50 minutos. Se programan para las 3 primeras semanas 2 sesiones semanales; de la 4 a la 12 una semanal y posteriormente cada 15 días, 3 semanas para establecer controles y seguimientos.

Sesión 1:

1. Realizar historia clínica.

2. Investigar expectativas hacia la terapia.

3. Concretar los problemas más urgentes y accesibles (desesperanzas, ideas de suicidio, mal funcionamiento general, disforia grave, etc.)

4. Explicar el racional de la terapia cognitivo-conductual, estableciendo relación entre pensamiento-emoción y conducta, y explicarle cómo las emociones se relacionan con los pensamientos.

5. Presentar e informar sobre cuestionario para registrar las actividades para la siguiente sesión.

6. Proporcionar al paciente información teórico-divulgativa sobre el trastorno bipolar.

7. Explicar brevemente la importancia del cumplimiento del tratamiento farmacológico.

8. Indicar registro cognitivo con el objetivo de identificar la relación pensamiento-emoción-conducta.


Sesión 2:

1. Revisar los efectos de la sesión anterior.

2. Revisión de hoja de registros. Trabajarla a partir de la mayéutica.

3. Trabajar con el horario de actividades.

4. Explicación de elementos biológicos de los trastornos afectivos y eutimia.

5. Elaborar diagrama de vida del TBP con el paciente.

6. Inicio de reconocimiento de disparadores hacia los polos maníacos y depresivos, e identificación de los síntomas que caracterizan cada una de las fases.

7. Asignar tareas para la casa.

Sesión 3:

1. Evaluar efectos de la sesión anterior.

2. Revisar las actividades realizadas.

3. Establecer relación entre factores psicosociales y episodios maníacos y depresivos.

4. Aclarar dudas del paciente sobre efectos de los medicamentos, interacción con drogas y alcohol, tiempo de tratamiento farmacológico, etc., e identificar y corregir cogniciones vinculadas con uso de medicación.

5. Evaluación psicológica (Bender, DFH y MMPI).

 

 

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